Aanmeldingsformulier voedingsadvies - Gezondheidspraktijk Elro

Voornaam *

Email*

Achternaam *

Telefoonnummer

Adres *

Verzekering *

Postcode *

Welke aanvullende verzekering *

Woonplaats *

Polisnummer *

Geboortedatum *

Wie is jouw Huisarts*

Geslacht*

Gewicht*

Heb je al een dieet gevolgd?*

Lengte *

Zo ja, welke, wanneer en wat waren de resultaten?

Hoe fit voel je je op dit moment? (schaal 1 – 10)*

Gebruik je medicijnen? *

Zo ja, welke medicijnen gebruik je?

Gebruik je ook vitamines?*

Zo ja, welke vitamines gebruik je?

Rook je?*

Zo ja, hoeveel per week?

Drink je?*

Zo ja, hoeveel?

Beroep/studie?*

Hoeveel uren per week?*

Heb je wisseldiensten?*

Wat is je beweging/sport per week? Wil je aangeven wat je doet, hoe vaak per week en hoe lang je beweegt of sport.*

Hoe vaak ga je naar het toilet voor de grote boodschap?*

Wat is de reden om af te vallen?*

Wat is je doel?*

Wat lust je niet?*

Is er nog iets wat belangrijk is om van jou te weten?

Voedingsadvies keuze*

Als je een voedingstraject wilt volgen bij Gezondheidspraktijk Elro, dan dien je akkoord te gaan met de algemene voorwaarden.
Heb je de algemene voorwaarden gelezen en ga je akkoord, selecteer dan het vakje “ja”.
Heb je ze nog niet gelezen, je vind de voorwaarden op de algemene voorwaarden pagina, of klik hieronder op de link.*

Ja, ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.

Dit formulier vraagt om persoonsgegevens. Bekijk de privacy policy van Gezondheidspraktijk Elro om te zien wat er gebeurt met jouw persoonsgegevens.*

Ja, ik heb de privacy policy gelezen en ga hiermee akkoord.

De totale kosten bedragen €345,-

Dit delen: